Doença inflamatória intestinal

A doença inflamatória intestinal (DII) é uma inflamação crônica no intestino de causa desconhecida e multifatorial.

Diferencia-se das inflamações agudas quando, por exemplo, há infecção intestinal ou intoxicação alimentar. Afinal, nestes casos, são quadros que melhoram em dias.

Já a doença inflamatória intestinal é crônica, ou seja, acompanha o indivíduo por toda a vida, com períodos de melhora e piora, e gravidades muito distintas entre as pessoas.

Em outras palavras, ela ocorre em “surtos” que vêm e vão em intervalos variados. Chamamos isso de atividade da doença: quando está ativa, os sintomas aparecem. Quando inativa, estes melhoram.

Tipos de doenças inflamatórias intestinais

Os dois tipos mais comuns e conhecidos são: a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Porém, sabemos que existem ainda algumas doenças inflamatórias intestinais indeterminadas, não classificadas e que não estão restritas a esses dois grupos.

O termo “colite” se refere à inflamação no cólon (intestino grosso) e retocolite, portanto, indica inflamação no reto e no intestino grosso.

Enterite é a inflamação no intestino delgado, gastrite, inflamação no estômago e assim por diante. Estes termos se referem apenas à localização da inflamação.

OBS: na síndrome do intestino irritável, não existe inflamação e, portanto, não tem relação com a doença inflamatória intestinal.

Por que nosso intestino inflama?

A inflamação resulta de uma resposta imunológica alterada na mucosa gastrointestinal.

A causa precisa é desconhecida, mas evidências sugerem que a flora intestinal normal desencadeia uma reação anormal em pacientes com predisposição genética (talvez envolvendo barreiras epiteliais anormais e defesas imunitárias da mucosa).

Não se identificou qualquer fator dietético, ambiental ou infeccioso único para explicar a origem dessas doenças.

O tabagismo parece contribuir para o desenvolvimento e a exacerbação da doença de Crohn, mas diminui o risco de colite ulcerativa.

Alguns dados sugerem que a utilização de antibióticos na infância podem estar associados a um maior risco de DII.

Por razões pouco claras, as pessoas com melhor nível socioeconômico podem ter um maior risco de doença de Crohn.

Quem é mais afetado pela doença intestinal inflamatória (DII)?

A DII afeta pessoas de todas as idades, mas geralmente começa antes dos 30 anos, com pico de incidência dos 14 aos 24. Pode ainda apresentar outro pico menor entre os 50 e 70.
É raro antes dos 5 anos. Quando ocorre nessa idade, definimos como DII de incidência precoce e temos que investigar causas genéticas.

A DII é mais comum na população do norte da Europa e de origem anglo-saxônica, e judeus asquenazes. A incidência é baixa na Europa Central e do Sul, e ainda mais baixa na América do Sul, Ásia e África. Entretanto, vem se tornando cada vez mais usual em negros e latino-americanos que vivem na América do Norte.

Ambos os sexos são igualmente afetados. Parentes de primeiro grau dos pacientes com DII têm um risco 4 a 20 vezes maior. A tendência familiar é muito maior na doença de Crohn do que na colite ulcerativa. Várias mutações gênicas foram identificadas e conferem um risco maior da doença de Crohn.

Sobre a doença de Crohn

É uma doença inflamatória que atinge as camadas mais profundas do intestino e, por isso, é transmural. Pode afetar qualquer parte do trato digestivo, da boca até o ânus, ao contrário da retocolite ulcerativa (que afeta apenas o reto e o intestino grosso).

Por se tratar de uma inflamação possivelmente mais profunda, ela costuma causar mais dores abdominais, abscessos (coleções de pus) e estreitamento no intestino. Este, por sua vez, pode causar até obstrução intestinal.

Podem ocorrer ainda fístulas (conexão entre dois órgãos por uma espécie de túnel) e abscessos ao redor do ânus (que acontecem em cerca de 33% dos casos.

Apesar de poder afetar qualquer parte do trato digestivo, os locais mais comuns da doença de Crohn são:

• o íleo (final do intestino delgado), representando cerca de 35% dos casos;
• o íleo e o colo (íleo-colite) com uma predileção pelo lado direito do cólon, representando 45% dos casos;
• o colo, representando 20% dos casos;
• ocasionalmente, todo o intestino delgado está envolvido (jejunoileíte);
• raramente, o estômago, o duodeno e o esôfago são envolvidos, embora as evidências microscópicas de doenças sejam muitas vezes detectáveis no estômago, especialmente em pacientes jovens.

Retocolite ulcerativa

Como o nome diz, afeta apenas o reto e/ou o cólon (intestino grosso).

Em geral, começa no reto. Pode permanecer localizada apenas neste (proctite ulcerativa) ou se estender pelo cólon de forma contínua e em extensão variável (algumas vezes o envolvendo completamente). No entanto, raramente envolve todo o intestino grosso de uma só vez.

A inflamação na colite ulcerativa atinge partes mais superficiais da parede do intestino (mucosa e submucosa), ao contrário da doença de Crohn. Úlceras grandes da mucosa são menos comuns e caracterizam doença grave. Fístulas e abscessos não ocorrem, pois a inflamação é superficial.

A diferenciação entre a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn pode ser difícil em 20% dos casos em que a segunda está confinada ao cólon. Entretanto, em razão de o tratamento ser similar, essa distinção é crítica somente quando a cirurgia for contemplada.

Sinais e sintomas

As manifestações iniciais mais comuns da doença de Crohn são: diarreia crônica com dor abdominal;

• febre;
• falta de apetite;
• perda ponderal;
• abdome sensível ao toque.

Na retocolite ulcerativa, a manifestação principal é diarreia com sangue, de intensidade e duração variadas, que se alterna com intervalos assintomáticos. Em geral, uma crise começa discretamente, com urgência evacuatória crescente, discretas cólicas, sangue e muco nas fezes.

Os sinais e sintomas gerais mais comuns na colite intensa, incluem:

• mal-estar geral;
• febre;
• anemia;
• perda de apetite;
• perda de peso.

Sangramento retal abundante não é usual. Alguns pacientes apresentam abdome agudo, simulando apendicite grave ou obstrução intestinal.

Cerca de 33% dos pacientes com doença de Crohn têm doenças perianais ao redor do ânus (em especial, fissuras e fístulas).

Em crianças, as manifestações extra intestinais podem predominar em relação aos seguintes sintomas gastrointestinais: artrite, anemia ou retardo do crescimento.

Sobre a colite fulminante ou tóxica

Ocorre quando ulcerações mais profundas causam uma inflamação mais intensa. Dentro de horas ou dias, o cólon perde seu tônus muscular e começa a dilatar-se.

A colite tóxica é uma emergência médica que costuma aparecer de modo espontâneo durante o curso da colite muito grave, mas pode ser precipitada por opioides (medicamentos fortes para dor) ou remédios antidiarreicos.

A perfuração do cólon é uma ocorrência rara e aumenta significativamente a mortalidade.

Diagnóstico

A suspeita inicial é clínica (com base nos sinais e sintomas) e, depois, costuma-se realizar a colonoscopia com biópsias. A maioria dos diagnósticos são baseados nesse “tripé”: clínica, colonoscopia e biópsias.

A partir disso, exames complementares podem ser realizados para identificar doenças extra intestinais, averiguar o impacto destas na saúde global e avaliar as extensões e graus de atividade.

Algumas vezes são necessários outros exames como, por exemplo:

• enema baritado;
• enterografia por ressonância magnética;
• tomografia;
• endoscopia alta;
• endoscopia por vídeo-cápsula;
• ultrassonografia.

Exames laboratoriais devem ser feitos para pesquisa de anemia, proteínas e anormalidades de eletrólitos, assim como os testes de função hepática (fígado).

O exame de calprotectina nas fezes pode ser um marcador de inflamação. Ou seja, se está muito aumentado, pode significar que ela está ocorrendo ativamente no intestino.

Para detectar deficiências nutricionais, os níveis de vitamina D e B12 devem ser verificados a cada 1 a 2 anos. Além da análise de outras vitaminas e minerais.

A densidade mineral óssea de todos os pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), homens ou mulheres, jovens ou idosos, deve ser monitorada, geralmente por densitometria óssea (DXA).

Existem exames sanguíneos mais específicos, porém de utilidade ainda em pesquisa. São eles:

• anticorpos citoplásmicos antineutrofílicos perinucleares (p-ANCA): estão presentes em 60 a 70% dos pacientes com colite ulcerativa e em somente 5 a 20% dos pacientes com doença de Crohn.
• Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA): são relativamente específicos para a doença de Crohn.
• Anticorpos adicionais como anti-OmpC e anti-CBir1: estão agora também disponíveis.

Pode haver manifestação fora do intestino?

Sim. São as chamadas manifestações extra intestinais. A doença de Crohn e a colite ulcerativa podem afetar outros órgãos além do intestino.

A maioria das manifestações extra intestinais são mais comuns na colite ulcerativa ou na doença de Cronh, em que apenas o cólon é afetado.

As manifestações extra intestinais da DII são caracterizadas de 3 maneiras:

• Doenças que geralmente acompanham os surtos de DII: incluem artrite de grandes articulações, aftas, nódulos e vermelhidões na pele (eritema nodoso).
• Doenças que claramente estão associadas com DII, mas aparecem de modo independente da atividade da DII: incluem espondilite anquilosante (inflamação da coluna, ombros, e dos quadris e/ou joelhos), uveíte (inflamação dos olhos), pioderma gangrenoso (inflamação na pele que chega a causar úlceras) e colangite esclerosante primária (doença de fígado com inflamação do sistema biliar que pode evoluir com câncer), outras doenças de fígado (esteatose hepática, hepatite autoimune e cirrose).Algumas dessas condições (p. ex., colangite esclerosante primária) podem preceder os sintomas da DII em muitos anos.
• Doenças fora do intestino, mas que são consequências da inflamação intestinal: pode ocorrer má absorção de nutrientes (principalmente quando a inflamação é no intestino fino).Desta forma pode haver: deficiências de vitaminas solúveis em gordura, vitamina B12 ou minerais, anemia, diminuição do cálcio, distúrbios de coagulação e desmineralização óssea.Em crianças, a má absorção retarda o crescimento e desenvolvimento. Outras alterações incluem cálculos urinários secundários ao excesso de absorção do oxalato da dieta, cálculos na vesícula secundários à falha de reabsorção de sais biliares (absorvidos no final do intestino delgado – local chamado de íleo), entre outros.

E qual é o tratamento para a doença inflamatória intestinal?

A dieta e o controle do estresse são medidas de apoio, mas não conseguem melhorar significativamente a doença, embora sejam interessantes na saúde global do indivíduo.

O tratamento de suporte inclui medicamentos para vômitos ou dor. Dietas ricas em fibras devem ser evitadas nos casos de doença com obstrução intestinal ou de inflamação ativa intensa

Os medicamentos mais utilizados são:

1. Aminosalicilados (ácido 5-aminossalicílico): medicamentos anti-inflamatórios que agem predominantemente no tecido intestinal. Podem ser usados por meio de comprimidos orais ou supositórios retais (mesalazina).
2. Corticoides (anti-inflamatório e imunossupressor).
3. Fármacos imunomoduladores (azatioprina e 6-mercaptopurinas).
4. Agentes biológicos (infliximabe, adalimumabe).
5. Algumas vezes, antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino) e probióticos

Existem outros cuidados?

Vacinação

Pessoas com DII devem receber anualmente vacinação contra influenza (gripe) e vacinação anti-pneumocócica.

Pacientes que iniciarão o tratamento e que não tenham exposição prévia ao vírus da varicela (catapora) devem receber vacinação antes de iniciar a terapia imunossupressora.

Deve-se administrar vacinas de rotina como tétano-difteria, hepatite A, hepatite B e papilomavírus humano.

Exames de triagem

Mulheres que estão recebendo terapia imunossupressora devem ser submetidas a teste de Papanicolau anualmente.

Deve-se pesquisar em todos os pacientes que estão tomando, ou planejam tomar fármacos imunomoduladores e agentes biológicos para o câncer de pele anualmente.

Pacientes em risco de osteoporose devem ser submetidos à densitometria óssea.

Complicações

Existe risco aumentado de câncer nos segmentos de intestino delgado afetados. A má absorção crônica pode causar deficiências nutricionais, particularmente das vitaminas D e B12.

Megacólon tóxico é uma complicação rara da doença de Crohn com uma dilatação aguda e muito intensa do intestino.

O que costuma ocorrer ao longo do tempo? Qual o prognóstico?

Em geral, a colite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças crônicas com exacerbações repetidas e remissões, ou seja, períodos de atividade e outros sem sintomas.

Em cerca de 10% dos pacientes, um ataque inicial se torna fulminante com hemorragia maciça, perfuração ou infecção generalizada. A recuperação completa depois de um único ataque ocorre em cerca de 10%.

Os pacientes com retocolite ulcerativa, localizada apenas no reto apresentam o melhor prognóstico. Manifestações sistêmicas graves, complicações tóxicas e câncer são improváveis nessa situação. A extensão tardia da doença acontece em cerca de 20 a 30% dos casos.

A cirurgia raramente é necessária e a expectativa de vida é normal. Os sintomas, entretanto, podem ser refratários e crônicos.

O risco de câncer de cólon é proporcional à duração da doença e extensão acometida do cólon, mas não necessariamente à gravidade clínica da doença.

O câncer começa a aparecer após 7 anos do início dos sintomas em pacientes com colite extensa e então se desenvolve em 0,5 a 1% dos pacientes. Assim, depois de 20 anos da doença, 7 a 10% dos pacientes terão desenvolvido câncer, e cerca de 30% após 35 anos da doença.

No entanto, pacientes com doença inflamatória intestinal e colangite esclerosante primária apresentam maior risco de câncer a partir do momento do diagnóstico da colite.

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